四川省醫療保障局等七部門(mén)

關(guān)于印發(fā)四川省省本級職工基本醫療保險

門(mén)診共濟保障機制實(shí)施細則的通知

川醫保規〔2022〕14號

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省本級各參保單位，定點(diǎn)醫藥機構：

為貫徹落實(shí)《四川省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施辦法的通知》（川辦發(fā)〔2021〕85號），切實(shí)做好職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障工作，現將《四川省省本級職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施細則》印發(fā)你們，請遵照執行。

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????????????????????????????????????????????????四川省醫療保障局????????????? ????四川省財政廳

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?????????????????????????????????????????四川省市場(chǎng)監督管理局???????????? 四川省藥品監督管理局

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?????????????????????????????????????????????????????????????????????國家稅務(wù)總局四川省稅務(wù)局

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??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 2022年8月12日

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四川省省本級職工基本醫療保險門(mén)診共濟

保障機制實(shí)施細則

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第一章? 總? 則

第一條? 為進(jìn)一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）制度，更好解決省本級職工醫保參保人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員）門(mén)診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕醫療費用負擔，根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和《四川省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施辦法的通知》（川辦發(fā)〔2021〕85號）要求，制定本實(shí)施細則。

第二條? 按照既盡力而為、又量力而行原則，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，加快醫療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節改革，將門(mén)診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個(gè)人賬戶(hù)，建立健全門(mén)診共濟保障機制，提高醫?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實(shí)現制度更加公平更可持續。

第三條? 本實(shí)施細則適用于省本級職工醫保參保人員（含退休人員）。

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第二章? 完善個(gè)人賬戶(hù)管理

第四條? 改進(jìn)職工醫保個(gè)人賬戶(hù)計入辦法，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。

（一）在職職工個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%。

（二）退休人員個(gè)人賬戶(hù)由統籌基金按定額劃入，個(gè)人賬戶(hù)劃入基數分別為2022年省本級企業(yè)、機關(guān)事業(yè)基本養老金平均水平，劃入比例為2.8%。首次劃入基數暫按2021年水平執行，待2022年基數水平確定后再補劃差額。

（三）參加單建統籌的參保人員，不建立個(gè)人賬戶(hù)。

第五條? 個(gè)人賬戶(hù)的使用范圍：

（一）主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用。

（二）可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用，在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用。

（三）可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、補充醫療保險、重特大疾病保險、長(cháng)期護理保險等由政府開(kāi)展的與醫療保障相關(guān)的社會(huì )保險的個(gè)人繳費。

第六條? 個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保障范圍的支出。

第七條? 參保人員辦理職工醫保關(guān)系在職轉退休的，從享受醫保退休待遇起調整個(gè)人賬戶(hù)計入辦法。

第八條? 個(gè)人賬戶(hù)資金可以結轉使用和依法繼承。參保職工跨統籌地區醫保關(guān)系轉移接續時(shí)其個(gè)人賬戶(hù)資金隨之轉移。

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第三章? 門(mén)診共濟保障待遇

第九條? 普通門(mén)診費用統籌保障。調整統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)結構后，增加的統籌基金主要用于增強門(mén)診共濟保障，提高參保人員門(mén)診費用統籌保障水平。符合職工醫保待遇享受條件的參保人員，在定點(diǎn)醫療機構、符合條件的定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內普通門(mén)診費用、購藥費用（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫藥費）納入門(mén)診統籌保障，探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)納入保障范圍。門(mén)診統籌保障待遇政策如下：

（一）起付線(xiàn)。按自然年度設1次起付線(xiàn)，在職職工起付線(xiàn)200元，退休人員起付線(xiàn)150元。

（二）支付比例。參保人員在三級定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫藥費，統籌基金支付比例為50%，二級及以下定點(diǎn)醫療機構支付比例為60%，退休人員在上述相應支付比例基礎上提高10個(gè)百分點(diǎn)。

（三）年度支付限額。參加統賬結合的在職職工醫藥費，統籌基金年度支付限額2000元，退休人員2500元；參加單建統籌的在職職工醫藥費，統籌基金年度支付限額為880元，退休人員為1100元。

參保人員辦理基本醫保關(guān)系在職轉退休，從享受醫保退休待遇起，為其調整普通門(mén)診統籌保障待遇。

隨著(zhù)統籌基金收入的增加和可支撐能力的增強，可逐步提高普通門(mén)診統籌保障水平。

第十條? 建立高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)“兩病”）門(mén)診用藥保障。參保人員經(jīng)定點(diǎn)醫療機構按診療規范確診為“兩病”患者，未達到門(mén)診慢特病標準需采取藥物治療的，備案后即可享受“兩病”門(mén)診用藥保障政策。

（一）用藥范圍。“兩病”患者門(mén)診用藥范圍為《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內直接用于降血壓、降血糖的治療性藥物，優(yōu)先選用目錄內甲類(lèi)藥品、優(yōu)先選用國家基本藥物、優(yōu)先選用通過(guò)一致性評價(jià)的品種、優(yōu)先選用集中帶量采購中選藥品。

（二）保障待遇。“兩病”患者在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診使用符合上述規定范圍的醫藥費，不設起付線(xiàn)，統籌基金按70%比例支付，年人均最高支付限額高血壓200元、糖尿病300元，同時(shí)患高血壓、糖尿病的，最高支付限額500元。

“兩病”患者符合門(mén)診慢特病標準的，納入門(mén)診慢特病管理范圍，執行門(mén)診慢特病政策，不得重復享受待遇。

第十一條 ?逐步擴大由統籌基金支付的門(mén)診慢特病病種范圍，將部分治療周期長(cháng)、對健康損害大、費用負擔重的疾病門(mén)診費用納入門(mén)診慢特病保障范圍。將符合基本醫療保險政策規定的治療性藥品、診療項目納入門(mén)診慢特病支付范圍，繼續執行一類(lèi)門(mén)診慢特病起付線(xiàn)、支付比例等待遇保障政策，對惡性腫瘤門(mén)診治療、腎功能衰竭透析治療等二類(lèi)門(mén)診特殊疾病，可按照住院待遇進(jìn)行管理。門(mén)診慢特病待遇保障水平可根據醫?；鸪惺苣芰?shí)施動(dòng)態(tài)調整，不斷健全門(mén)診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過(guò)渡。

第十二條? 門(mén)診共濟保障方式包括普通門(mén)診費用統籌保障、“兩病”門(mén)診用藥保障、門(mén)診慢特病保障等。統籌基金支付各類(lèi)門(mén)診共濟保障的金額統一計入年度最高支付限額。按“兩病”門(mén)診用藥保障、門(mén)診慢特病保障等政策規定，應由參保人員個(gè)人自付的醫療費用不再納入普通門(mén)診費用統籌保障支付范圍。享受公務(wù)員醫療補助政策的參保人員，在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的普通門(mén)診費用統籌保障、“兩病”門(mén)診用藥保障政策范圍內個(gè)人自付的醫藥費，納入公務(wù)員醫療補助支付范圍，按公務(wù)員門(mén)診醫療費用報銷(xiāo)政策執行。

第十三條? 完善全省統一的醫療保障信息平臺功能，持續推進(jìn)普通門(mén)診、“兩病”門(mén)診、門(mén)診慢特病等異地就醫直接結算管理服務(wù)工作，切實(shí)保障參保人員異地就醫權益。

第十四條? 參保人在具備直接結算條件的定點(diǎn)醫藥機構就醫購藥的，應持社會(huì )保障卡或醫保電子憑證直接結算，按規定應由個(gè)人負擔的醫療費用由參保人員支付，應由醫?；鹬Ц兜尼t療費用由醫療保障經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫藥機構定期結算；非定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的門(mén)診醫療費用（急診、搶救除外）醫?；鸩挥柚Ц?。

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第四章? 管理與監督

第十五條? 定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門(mén)診統籌保障服務(wù)范圍，應符合以下條件。

（一）資質(zhì)合規、管理規范、信譽(yù)良好、布局合理、進(jìn)銷(xiāo)存管理系統與醫保系統對接、且滿(mǎn)足對所售藥品實(shí)現電子追溯等條件的定點(diǎn)零售藥店。

（二）支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。

第十六條? 建立個(gè)人賬戶(hù)全流程動(dòng)態(tài)管理機制。

（一）進(jìn)一步完善個(gè)人賬戶(hù)管理辦法，嚴格執行基金收支預算管理，加強對個(gè)人賬戶(hù)使用、結算、支付等環(huán)節的審核，實(shí)現個(gè)人賬戶(hù)全流程動(dòng)態(tài)管理，確?；鹌椒€運行。

（二）建立健全基金管理內部控制制度，完善經(jīng)辦和稽核、會(huì )計和出納、業(yè)務(wù)和財務(wù)等不相容崗位相互制約機制，防范化解內部監管風(fēng)險。

第十七條? 建立完善與門(mén)診共濟保障相適應的監督管理機制，完善管理服務(wù)措施，創(chuàng )新制度運行機制，引導參保人員合理利用醫療資源，確保醫?；鹌椒€運行，充分發(fā)揮保障功能。嚴格執行醫?；痤A算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。

（一）建立健全醫?；鸢踩揽貦C制，嚴格貫徹落實(shí)《醫療保障基金使用監督管理條例》，全面加強對定點(diǎn)醫藥機構醫療服務(wù)行為、藥品及醫用耗材進(jìn)銷(xiāo)存等的監督和管理，實(shí)現醫?；鹑I(lǐng)域、全流程、全方位監管。

（二）壓實(shí)醫藥機構主體責任、行業(yè)主管部門(mén)管理責任、醫保部門(mén)監管責任，落實(shí)衛生健康、公安、市場(chǎng)監管、藥品監管、審計等有關(guān)部門(mén)協(xié)同監管責任，嚴肅查處定點(diǎn)醫藥機構、參保人員、醫保經(jīng)辦機構違法違規行為。

（三）加強門(mén)診醫療費用醫保大數據智能監控，嚴厲打擊過(guò)度診療、不合理用藥、個(gè)人賬戶(hù)套現等欺詐騙保違法違規行為。納入門(mén)診共濟保障服務(wù)范圍的定點(diǎn)零售藥店應當定期向醫保經(jīng)辦機構報告流轉處方、藥品進(jìn)銷(xiāo)存臺賬和財務(wù)核算賬目，確?；鸢踩咝?、合理使用。

第十八條? 健全醫療服務(wù)監控、分析和考核體系。推動(dòng)基層醫療服務(wù)體系建設，完善分級診療和家庭醫生簽約服務(wù)，規范長(cháng)期處方管理，引導參保人員在基層就醫首診。結合完善門(mén)診慢特病管理措施，規范基層醫療機構診療及轉診等行為。

（一）強化醫保定點(diǎn)醫藥機構服務(wù)協(xié)議管理，貫徹落實(shí)協(xié)商談判機制，按照“技術(shù)好、服務(wù)優(yōu)、價(jià)格低、布局合理”的原則，嚴格評審評估標準，將優(yōu)先使用醫保目錄藥品（診療項目）、控制自費比例、嚴禁誘導院外購藥、嚴禁開(kāi)具大處方、定點(diǎn)零售藥店藥品售價(jià)不高于在四川省藥械集中采購及醫藥價(jià)格監管平臺上同產(chǎn)品的掛網(wǎng)價(jià)格等要求納入協(xié)議管理，強化協(xié)議條款及指標約束作用。

（二）建立醫療服務(wù)監控預警提醒和分析考核機制，常態(tài)化監測醫藥費用增長(cháng)快、次均費用高、目錄外項目使用多等異常指標，引導定點(diǎn)醫藥機構規范提供診療和用藥保障服務(wù)。

（三）將定點(diǎn)醫藥機構使用醫?；鹎闆r納入醫保信用管理，加強對醫藥機構日常管理和考核，將考核結果與醫保費用年終清算、協(xié)議續簽和終止等掛鉤，激勵醫藥機構加強自我管理，規范診療行為，發(fā)揮基金監管激勵和約束作用。

第十九條? 完善與門(mén)診共濟保障相適應的付費機制，加強門(mén)診醫藥費用數據采集和分析應用。對基層醫療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術(shù)及符合條件的門(mén)診特殊病種，推行按病種付費。探索門(mén)診統籌支付方式改革；對不宜打包付費的門(mén)診費用，可按項目付費?？茖W(xué)合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。

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第五章? 組織實(shí)施

第二十條? 加強組織領(lǐng)導。省級各有關(guān)部門(mén)要高度重視，切實(shí)加強領(lǐng)導，建立協(xié)調機制，統籌安排，科學(xué)決策，抓好工作落實(shí)。妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩過(guò)渡。

第二十一條? 強化部門(mén)協(xié)同。醫療保障、衛生健康、財政、人力資源社會(huì )保障和藥品監管等部門(mén)要加強工作協(xié)同，確保改革有序推進(jìn)。要做好門(mén)診費用與住院費用支付政策的銜接，穩步提高門(mén)診保障待遇水平。要建立數據共享交換機制，共享省本級不同制度的退休人員基本養老金平均水平等相關(guān)數據。要加強對醫療機構的監管考核，促進(jìn)定點(diǎn)醫療機構規范診療行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)。要加強藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節監管，嚴厲打擊倒賣(mài)藥品等違法行為。要做好醫?；鸬谋O督管理工作，嚴厲打擊欺詐騙保行為。

第二十二條? 注重宣傳引導。創(chuàng )新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開(kāi)展宣傳，準確解讀政策。把握正確的輿論導向，充分宣傳建立健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進(jìn)制度更加公平、更可持續的重要作用，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義。要建立輿情監測和處置機制，積極主動(dòng)回應社會(huì )關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。

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第六章? 附? 則

第二十三條? 省醫保局、財政廳可根據醫?；鹬Ц赌芰?、醫學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況，對門(mén)診共濟保障和個(gè)人賬戶(hù)相關(guān)政策適時(shí)進(jìn)行調整。

第二十四條 ?此前有關(guān)政策與本實(shí)施細則不一致的，以本實(shí)施細則為準，本實(shí)施細則由省醫保局負責解釋。

第二十五條? 本實(shí)施細則自2023年1月1日起施行，有效期至2027年1月31日。

來(lái)源：四川省醫療保障局  http://ylbzj.sc.gov.cn/scsybj/nc010418/2022/8/26/756951ebf8864c5290fb73d94a111165.shtml