8月12日，四川省醫療保障局、財政廳等7部門(mén)聯(lián)合印發(fā)了《四川省省本級職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障實(shí)施細則》（川醫保規〔2022〕14號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施細則》），現就有關(guān)政策解讀如下。

一、政策出臺背景

省本級職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）從2000年開(kāi)始建立，實(shí)行的是統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)相結合的保障模式，“統籌基金保障住院和門(mén)診大病，個(gè)人賬戶(hù)保障門(mén)診疾病和藥品的費用支出”。隨著(zhù)醫保制度改革不斷發(fā)展，個(gè)人賬戶(hù)保障功能不足、共濟性不夠、減負效果不明顯等問(wèn)題逐步凸顯，已經(jīng)不能適應經(jīng)濟新常態(tài)下社會(huì )發(fā)展的需要。2021年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕14號），明確要求改革個(gè)人賬戶(hù)，建立職工醫保門(mén)診共濟保障機制。同年，省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施辦法的通知》（川辦發(fā)〔2021〕85號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施辦法》），部署改革任務(wù)，要求各統籌地區結合本地實(shí)際出臺實(shí)施細則。省醫療保障局、財政廳等7部門(mén)全面對標《實(shí)施辦法》要求，廣泛聽(tīng)取各方意見(jiàn)、反復研究論證制定了《實(shí)施細則》。將門(mén)診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個(gè)人賬戶(hù)，建立健全門(mén)診共濟保障機制，提高醫?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實(shí)現制度更加公平更可持續。

二、政策主要內容

（一）明確門(mén)診共濟保障對象。將參加省本級職工醫保的參保人員全部納入保障范圍，實(shí)現制度全覆蓋。

（二）完善個(gè)人賬戶(hù)管理。一是改進(jìn)職工醫保個(gè)人賬戶(hù)計入辦法。按照國家、省有關(guān)文件規定，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。在職職工個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%。退休人員個(gè)人賬戶(hù)由統籌基金按定額劃入，個(gè)人賬戶(hù)劃入基數分別為2022年省本級企業(yè)、機關(guān)事業(yè)基本養老金平均水平，劃入比例為2.8%。參加單建統籌的參保人員，不建立個(gè)人賬戶(hù)。二是規范個(gè)人賬戶(hù)使用范圍。個(gè)人賬戶(hù)資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用；可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用，在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用；可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、補充醫療保險、重特大疾病保險、長(cháng)期護理保險等由政府開(kāi)展的與醫療保障相關(guān)的社會(huì )保險的個(gè)人繳費。不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保障范圍的支出。三是明確了參保人員身份變更時(shí)調整劃撥個(gè)人賬戶(hù)方法。明確了個(gè)人賬戶(hù)資金可以結轉使用和依法繼承。明確了參保職工跨統籌地區醫保關(guān)系轉移接續時(shí)其個(gè)人賬戶(hù)資金隨之轉移。

（三）建立普通門(mén)診統籌制度。普通門(mén)診費用統籌制度覆蓋省本級職工醫保全體參保人員。符合職工醫保待遇享受條件的參保人員，在定點(diǎn)醫療機構、符合條件的定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內普通門(mén)診費用、購藥費用納入門(mén)診統籌保障。具體待遇保障政策：按自然年度設1次起付線(xiàn)，在職職工200元，退休人員150元；三級定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店統籌基金支付比例50%，二級及以下定點(diǎn)醫療機構支付比例60%，退休人員在上述相應支付比例基礎上提高10個(gè)百分點(diǎn)；參加統賬結合的在職職工統籌基金年度支付限額2000元，退休人員2500元；參加單建統籌的在職職工統籌基金年度支付限額為880元，退休人員為1100元。

（四）建立高血壓糖尿病門(mén)診用藥保障。經(jīng)定點(diǎn)醫療機構按診療規范確診為高血壓糖尿?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)“兩病”）且未達到門(mén)診慢特病標準的參?；颊?，備案后即可享受“兩病”門(mén)診用藥保障政策?！皟刹　被颊唛T(mén)診用藥范圍為《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內直接用于降血壓、降血糖的治療性藥物?！皟刹　被颊咴诙c(diǎn)醫療機構門(mén)診使用符合上述規定范圍的醫藥費，不設起付線(xiàn)，統籌基金按70%比例支付，年人均最高支付限額高血壓200元、糖尿病300元，同時(shí)患高血壓、糖尿病的，最高支付限額500元。達到門(mén)診慢特病標準的，納入門(mén)診慢特病管理范圍，執行門(mén)診慢特病政策，不重復享受待遇。

（五）完善門(mén)診慢特病保障功能。明確要逐步擴大由統籌基金支付的門(mén)診慢特病病種范圍，將部分治療周期長(cháng)、對健康損害大、費用負擔重的疾病門(mén)診費用納入門(mén)診慢特病保障范圍。將符合基本醫保政策規定的治療性藥品、診療項目納入門(mén)診慢特病支付范圍，繼續執行一類(lèi)門(mén)診慢特病起付線(xiàn)、支付比例等待遇保障政策，對惡性腫瘤門(mén)診治療、腎功能衰竭透析治療等二類(lèi)門(mén)診特殊疾病，可按照住院待遇進(jìn)行管理。門(mén)診慢特病待遇保障水平可根據醫?；鸪惺苣芰?shí)施動(dòng)態(tài)調整，不斷健全門(mén)診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過(guò)渡。

（六）明確門(mén)診共濟保障方式。門(mén)診共濟保障包括普通門(mén)診費用統籌保障、“兩病”門(mén)診用藥保障、門(mén)診慢特病保障等方式。按“兩病”門(mén)診用藥保障、門(mén)診慢特病保障等政策規定，應由參保人員個(gè)人自付的醫療費用不再納入普通門(mén)診費用統籌保障支付范圍。統籌基金支付各類(lèi)門(mén)診共濟保障的金額統一計入年度最高支付限額。享受公務(wù)員醫療補助政策的參保人員，在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的普通門(mén)診費用統籌保障、“兩病”門(mén)診用藥保障政策范圍內個(gè)人自付的醫藥費，納入公務(wù)員醫療補助支付范圍，按公務(wù)員門(mén)診醫療費用報銷(xiāo)政策執行。

（七）加強管理與監督。一是將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門(mén)診統籌保障服務(wù)范圍。二是建立對個(gè)人賬戶(hù)全流程動(dòng)態(tài)管理機制，進(jìn)一步完善個(gè)人賬戶(hù)管理辦法，建立健全基金管理內部控制制度。三是建立完善與門(mén)診共濟保障相適應的監督管理機制，確保醫?；鹌椒€運行，充分發(fā)揮保障功能。四是健全醫療服務(wù)監控、分析和考核體系，強化醫保定點(diǎn)醫藥機構服務(wù)協(xié)議管理，建立醫療服務(wù)監控預警提醒和分析考核機制，將定點(diǎn)醫藥機構使用醫?；鹎闆r納入醫保信用管理。五是完善與門(mén)診共濟保障相適應的付費機制，加強門(mén)診醫藥費用數據采集和分析應用。

三、政策的落地實(shí)施

《實(shí)施細則》自2023年1月1日起施行。職工醫保門(mén)診共濟保障機制建立后，將有效提升參保人員門(mén)診待遇保障水平，提高個(gè)人賬戶(hù)使用效益，滿(mǎn)足家庭成員共濟使用需求，有利于健全完善多層次醫療保障制度體系，促進(jìn)醫療資源合理分布，推動(dòng)形成小病、常見(jiàn)病在門(mén)診診療的合理就醫格局，提升廣大參保群眾獲得感。省級各部門(mén)將嚴格按照省政府要求，健全工作機制，加強組織領(lǐng)導，強化部門(mén)協(xié)同，做好正面宣傳引導，把握正確的輿論導向，積極主動(dòng)回應社會(huì )關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍，妥善處理改革前后的政策銜接，確保政策平穩有序落實(shí)落地，參保人員待遇平穩過(guò)渡，按期完成各項任務(wù)。

來(lái)源：四川省醫療保障局  http://ylbzj.sc.gov.cn/scsybj/nc010409/2022/8/26/cb5f532c08cc4284a1a7a60da295db8e.shtml